國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化是我國繼“四個現(xiàn)代化”之后提出的第五個現(xiàn)代化目標。政府治理現(xiàn)代化是國家治理現(xiàn)代化的前提和條件，行政事業(yè)單位內(nèi)部控制是政府治理現(xiàn)代化中的重要組成部分。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作為保障服務(wù)民生的重要部門，更要從堅持依法治國、推進國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化、加強對權(quán)利的監(jiān)督和制約的高度，來充分認識加強和改進行政部門內(nèi)部控制建設(shè)的極端重要性，確保醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)更好的履職盡責，保障人民群眾合法權(quán)益，維護醫(yī)保基金安全，更好的服務(wù)社會、服務(wù)人民。

什么是內(nèi)部控制？為什么要加強內(nèi)部控制？

2021年12月20日，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理規(guī)程（試行）》，其中第二條明確內(nèi)部控制是指各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“各級經(jīng)辦機構(gòu)\”）通過對其內(nèi)設(shè)部門及其工作人員從事醫(yī)療保障管理服務(wù)工作及行為進行規(guī)范、監(jiān)督和評價，實現(xiàn)對機構(gòu)內(nèi)部運行風險的控制。內(nèi)部控制主要包括組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)控制和內(nèi)控監(jiān)督檢查等。

建立運行規(guī)范、管理科學(xué)、監(jiān)控有效、考評嚴格的內(nèi)部控制體系是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)貫徹落實黨中央重大決策部署和習近平總書記重要指示批示精神,推動落實黨的二十大提出的目標任務(wù)的重要體現(xiàn)；是加強黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，將保障人民群眾健康作為首要任務(wù)，在醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦中時刻把好政治關(guān)，全方位校準政治方向，充分發(fā)揮“風向標”“把關(guān)人”“監(jiān)督員”作用的重要抓手，在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)安全與發(fā)展中起著至關(guān)重要的引領(lǐng)保障作用。

正如國家醫(yī)療保障局對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出的具體工作要求中所述“加強組織機構(gòu)建設(shè)、經(jīng)辦業(yè)務(wù)運行、基金財務(wù)、信息系統(tǒng)使用、內(nèi)部控制檢查等環(huán)節(jié)的全過程監(jiān)督管理，提高醫(yī)療保障政策法規(guī)和各項規(guī)章制度的執(zhí)行力度，保證醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范安全有效運行”，提高政策法規(guī)執(zhí)行力度、保證安全有效運行是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制工作的出發(fā)點和落腳點，因此加強內(nèi)部控制體系建設(shè)并非一項獨立的業(yè)務(wù)工作，而是確保醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)履職盡責、發(fā)揮職能作用、關(guān)系全局的一項系統(tǒng)工程。有效的內(nèi)部控制將從落實責任、風險管理、業(yè)務(wù)執(zhí)行力、基礎(chǔ)管理、依法合規(guī)、抑制腐敗等多方面發(fā)揮作用。

當前醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)存在的問題

近年來，國家局連續(xù)組織開展了醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算專項治理工作，要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)以加強協(xié)議管理、規(guī)范經(jīng)辦機構(gòu)審核結(jié)算為重點，通過完善內(nèi)控機制建設(shè)，加強基金財務(wù)管理，落實稽查審核、考核評價責任，引導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦人員強化使命擔當，認真履職盡責，筑牢醫(yī)保基金安全第一道防線。

2022年4月24日，國家局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心印發(fā)了《關(guān)于2021年全國醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查處情況的通報》，通報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)存在內(nèi)控建設(shè)不足、經(jīng)辦服務(wù)不夠精細、“兩定”管理不規(guī)范、信息系統(tǒng)存在隱患、財務(wù)管理存在風險、稽核監(jiān)管亟待增強、責任落實不到位7項違規(guī)問題，存在經(jīng)辦人員違反中央八項規(guī)定精神、廉潔紀律和工作紀律違紀問題，存在貪污、受賄和欺詐騙保等違反法律法規(guī)問題。深刻指出醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在思想作風建設(shè)和制度管理上的短板和漏洞。具體表現(xiàn)為：一是思想認識不到位。對經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范治理的重要性認識不足，沒有踐行“以人民為中心”的發(fā)展思想，加強自我規(guī)范和約束、提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平不夠主動。二是內(nèi)控建設(shè)不完善。內(nèi)部控制制度尚不健全，經(jīng)辦管理服務(wù)不夠規(guī)范，業(yè)務(wù)流程缺乏牽制、制約管理，缺乏有力的整體控制。三是稽核監(jiān)管不到位。對兩定機構(gòu)缺乏有效的協(xié)議管理和外部監(jiān)督，稽核檢查不全面、不深入、懲處落實不到位，未形成有效震懾。四是作風建設(shè)存在短板。

在黨風

廉政建設(shè)、行風建設(shè)上有待加強，少數(shù)經(jīng)辦人員宗旨意識和服務(wù)意識淡薄，工作作風松散，責任落實不到位。

針對上述問題，國家局要求各地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要提高站位，高度重視經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)范工作，要加強內(nèi)控機制建設(shè)，推動制度規(guī)范化轉(zhuǎn)化為治理效能，要落實責任、刀刃向內(nèi)加大監(jiān)督檢查力度，要履行好黨風廉政建設(shè)“兩個責任”和“一崗雙責”，認真履職盡責，抓好行風建設(shè)。

如何構(gòu)建醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制體系？

1.樹立內(nèi)控理念，提高思想認識

針對人員內(nèi)控意識不強，制度體系不完善等實際問題，將“十四五規(guī)劃”要求、國家和當?shù)卣咭?guī)定、重要領(lǐng)導(dǎo)講話有關(guān)內(nèi)部控制內(nèi)容納入支委會學(xué)習內(nèi)容并進行深入研討；牢牢把握黨員干部意識形態(tài)主動權(quán)，充分發(fā)揮宣傳“主陣地”作用，樹立鮮明宣傳導(dǎo)向，培養(yǎng)全體干部員工內(nèi)控思維，將問題苗頭消滅在萌芽狀態(tài)；開展全員培訓(xùn)，學(xué)習內(nèi)部控制理論基礎(chǔ)，全面了解我國內(nèi)部控制發(fā)展進程，提升干部員工內(nèi)控工作能力，在全體干部員工的思想認識層面筑牢建設(shè)內(nèi)部控制體系的思想基礎(chǔ)。

2.搭好內(nèi)控組織框架，層層壓實責任

成立內(nèi)部控制工作領(lǐng)導(dǎo)小組，凝神聚力，聚焦重點工作任務(wù)，統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)部署內(nèi)部控制工作；確定審核服務(wù)科主要負責中心內(nèi)部控制工作，包括制定年度工作計劃、抽查檢查、撰寫評估報告等日常工作的組織實施等；各科室設(shè)內(nèi)控聯(lián)絡(luò)員，負責組織本科室完成日常自查、制定并落實風險防控措施等工作，形成“下達-執(zhí)行-落實”工作模式，確保各部門分工明確，層層壓實責任，將內(nèi)部控制貫穿于各項具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作中，形成內(nèi)部控制工作閉環(huán)。

3.強化制度建設(shè)，搭好審核經(jīng)辦“四梁八柱”

通過加強制度建設(shè)，科學(xué)厘清審核結(jié)算工作的責任、范圍、程序、內(nèi)容和標準，將各項制度切實作為政治要求嚴起來、落下去，成為醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)具體實在的硬約束，搭起醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的“四梁八柱”。

以天津市為例，一是通過一套制度強基礎(chǔ)。制定了《天津市醫(yī)療保障費用審核管理辦法（試行）》和13項配套措施，建立健全權(quán)責清晰、監(jiān)管到位、管理規(guī)范的審核工作機制，為依法經(jīng)辦、依規(guī)審核提供制度保障。包括天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心實地核查跟案制度、天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心實地核查錄像抽查制度、回訪制度、背景調(diào)查回避制度、違規(guī)干預(yù)過問登記制度、無利害關(guān)系和保密承諾制度、市、區(qū)兩級醫(yī)保部門“直通車”機制、業(yè)務(wù)信息公開工作、聘任社會監(jiān)督員工作、業(yè)務(wù)經(jīng)辦督導(dǎo)工作制度和天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心調(diào)整支付、法治建設(shè)、數(shù)據(jù)/線索管理3項工作安排。二是通過一組規(guī)范作支撐。對審核結(jié)算工作各環(huán)節(jié)工作進行全面梳理和流程再造，制定了聯(lián)網(wǎng)審核、實地核查、智能審核規(guī)則等一系列《業(yè)務(wù)經(jīng)辦操作規(guī)范》，包括住院聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費、門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費、異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費、DRG/DIP聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費、生育聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費、意外傷害聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費、門診特殊病聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費審核操作規(guī)范、實地核查操作規(guī)范、智能審核規(guī)則操作規(guī)范等。確保審核經(jīng)辦工作依據(jù)充分、流程清晰、操作規(guī)范、全程監(jiān)督，有效提升精細化管理水平。三是通過一套內(nèi)部制體系抓執(zhí)行。按照國家醫(yī)保局醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制管理要求，建立一整套業(yè)務(wù)風險控制體系，修訂完善并印發(fā)《天津市醫(yī)療保障基金結(jié)算中心內(nèi)部控制操作實施意見》。結(jié)合審核工作實際對各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的高風險事項細化組織機構(gòu)控制、業(yè)務(wù)運行控制、基金財務(wù)控制、信息系統(tǒng)使用控制、內(nèi)部控制監(jiān)督檢查的具體工作流程，形成了一套規(guī)范的自查、抽查、監(jiān)督檢查的操作流程和評分標準，加強內(nèi)部管理與監(jiān)督，有效提升醫(yī)保政策規(guī)定的執(zhí)行力度。

4.嚴字當頭，全方位加強內(nèi)部管理

結(jié)合工作實際，為全面加強法治審核、業(yè)務(wù)監(jiān)督和政治監(jiān)督，確保醫(yī)保基金費用審核及時精準規(guī)范。

一是建立健全中心法治審核機制，全面加強各項業(yè)務(wù)工作的規(guī)范性建設(shè)，明確工作流程與標準。確保醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)依法合規(guī)。二是聚焦醫(yī)?；鸢踩?/strong>堅持問題導(dǎo)向，創(chuàng)新開展專項整治行動加強業(yè)務(wù)監(jiān)督，促進審核精準。深入挖掘醫(yī)?；鸨O(jiān)管深層次問題，在數(shù)據(jù)標準化應(yīng)用、高價藥治理、人民群眾醫(yī)療費負擔重等重點風險領(lǐng)域加大治理力度。三是加強政治監(jiān)督，切實履行好黨支部政治監(jiān)督責任，對各科室政治生態(tài)和業(yè)務(wù)經(jīng)辦情況加強日常監(jiān)督，對高風險事項、環(huán)節(jié)開展專項檢查和治理，加強靶向監(jiān)督，充分利用“四種形態(tài)”特別是第一種形態(tài)，對履行領(lǐng)導(dǎo)不到位，不重視，不部署，工作開展不力的，及時進行一對一談話、約談提醒，加強對全體人員的談話監(jiān)督，建立完備嚴密的政治監(jiān)督機制。建立重點工作任務(wù)督導(dǎo)臺賬，實時動態(tài)更新，指定專人全流程掌握進展情況，做到底數(shù)清，情況明，堅持統(tǒng)籌聯(lián)動、各負其責，確保項項無遺漏，件件有落實，堅決把準政治定位，確保政治監(jiān)督方向正確，推進醫(yī)療保障經(jīng)辦工作行穩(wěn)致遠。