作為我國醫(yī)療保障領(lǐng)域第一部行政法規(guī)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》進一步明確了醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員和參保人員等相關(guān)主體使用醫(yī)療保障基金的行為。為醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理提供了基本遵循和更加具體的法律措施，有力推動醫(yī)療保障領(lǐng)域依法行政并提升醫(yī)療保障治理水平，有效維護醫(yī)療保障基金安全高效運行。

一、《條例》的適用范圍有哪些？

答：《條例》適用于中華人民共和國境內(nèi)基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金使用及其監(jiān)督管理。此外，職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，參照本條例執(zhí)行。居民大病保險資金的使用按 照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強監(jiān)督。

二、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有哪些權(quán)利？

答：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有如下權(quán)利：

（一）應(yīng)當與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任。

（二）可以督促違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

（三）根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，暫停涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出且拒不配合調(diào)查的定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金結(jié)算，暫停違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的參保人員一定期限的聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

三、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有哪些義務(wù)？

答：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)有如下義務(wù)：

（一）應(yīng)當建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度，做好服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。

（二）應(yīng)當及時向社會公布簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單。

（三）應(yīng)當按照服務(wù)協(xié)議的約定，及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

（四）不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

（五）不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

（六）不得侵占或者挪用醫(yī)療保障基金。

（七）不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。

四、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反《條例》規(guī)定的法律責任有哪些？

答：醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反《條例》規(guī)定，將承擔如下法律責任：

（一）有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

1. 未建立健全業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風險管理制度；

2. 未履行服務(wù)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；

3. 未定期向社會公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。

（二）通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

（三）收受賄賂或者取得其他非法收入的，沒收違法所得，對有關(guān)責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

（四）違反本條例規(guī)定，侵占、挪用醫(yī)療保障基金的，由醫(yī)療保障等行政部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

（五）泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商業(yè)秘密的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。

（六）違反本條例規(guī)定，構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

違反本條例規(guī)定，給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

相關(guān)案例 1 ：經(jīng)辦人員偽造資料騙取醫(yī)?；?/span>

羅某 2020 年就職于 A 市社保局，利用職務(wù)之便制作出院證明、費用清單、發(fā)票等虛假憑證，并指使他人謊報醫(yī)療費用，騙取醫(yī)?；?80 余萬元。當?shù)蒯t(yī)療保障主管部門責令羅某退回騙取金額，并處相應(yīng)罰款；撤銷羅某職務(wù)，移交公安機關(guān)；對羅某的直接負責主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。

相關(guān)案例 2 ：經(jīng)辦人員受賄與不履職

張某在 B 市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)擔任監(jiān)管科科長職務(wù)時，利用職務(wù)之便收受轄區(qū)多家醫(yī)療機構(gòu)賄賂，在日常抽查和集中檢查的監(jiān)管過程中，不嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行管理，放任行賄的醫(yī)療機構(gòu)騙取巨額醫(yī)?；?。對羅某給予相應(yīng)行政處分，沒收違法所得，移交司法機關(guān)，判處有期徒刑四年四個月，并處相應(yīng)罰金。

五、定點醫(yī)藥機構(gòu)有哪些權(quán)利？

答：定點醫(yī)藥機構(gòu)有如下權(quán)利：

（一）集體談判協(xié)商并簽訂服務(wù)協(xié)議醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與定點醫(yī)藥機構(gòu)建立集體談判協(xié)商機制，合理確定定點醫(yī)藥機構(gòu)的醫(yī)療保障基金預(yù)算金額和撥付時限，并根據(jù)保障公眾健康需求和管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，明確違反服務(wù)協(xié)議的行為及其責任。

（二）督促醫(yī)保經(jīng)辦部門履約的權(quán)利

定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求違反服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改。

（三）陳述、申辯權(quán)

1. 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議；定點醫(yī)藥機構(gòu)及其相關(guān)責任人員有權(quán)進行陳述、申辯。

2. 醫(yī)療保障行政部門對違反本條例的行為作出行政處罰或者行政處理決定前，應(yīng)當聽取當事人的陳述、申辯。

（四）申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利

1. 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，定點醫(yī)藥機構(gòu)有權(quán)要求糾正或者提請醫(yī)療保障行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

2. 醫(yī)療保障行政部門作出行政處罰或者行政處理決定，應(yīng)當告知當事人依法享有申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。

（五）信息被保護權(quán)利

醫(yī)療保障等行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、會計師事務(wù)所等機構(gòu)及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被調(diào)查對象資料或者相關(guān)信息用于醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商業(yè)秘密。

（六）舉報、投訴的權(quán)利

有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進行舉報、投訴。醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當暢通舉報投訴渠道，依法及時處理有關(guān)舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，按照國家有關(guān)規(guī)定給予舉報人獎勵。

六、定點醫(yī)藥機構(gòu)有哪些義務(wù)？

答：定點醫(yī)藥機構(gòu)有如下義務(wù)：

（一）應(yīng)當加強行業(yè)自律，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束，引導(dǎo)依法、合理使用醫(yī)療保障基金。

（二）應(yīng)當按照規(guī)定提供醫(yī)藥服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金，維護公民健康權(quán)益。

（三）應(yīng)當建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。

（四）應(yīng)當組織開展醫(yī)療保障基金相關(guān)制度、政策的培訓(xùn)，定期檢查本單位醫(yī)療保障基金使用情況，及時糾正醫(yī)療保障基金使用不規(guī)范的行為。

（五）應(yīng)當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

（六）應(yīng)當確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍； 除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。

（七）應(yīng)當按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，及時通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)，向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息，向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會監(jiān)督。

（八）不得收受賄賂或者取得其他非法收入。

（九）不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利。

（十）不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

（十一）不得侵占或者挪用醫(yī)療保障基金。

（十二）涉嫌騙取醫(yī)療保障基金支出的定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當配合醫(yī)療保障行政部門調(diào)查。

七、定點醫(yī)藥機構(gòu)違反《條例》規(guī)定，將受到哪些懲罰？

答：定點醫(yī)藥機構(gòu)違反《條例》規(guī)定，將收到如下懲罰：

（一）國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當建立定點醫(yī)藥機構(gòu)、人員等信用管理制度，根據(jù)信用評價等級分級分類監(jiān)督管理，將日常監(jiān)督檢查結(jié)果、行政處罰結(jié)果等情況納入全國信用信息共享平臺和其他相關(guān)信息公示系統(tǒng)，按照國家有關(guān)規(guī)定實施懲戒。

（二）定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額 1 倍以上 2 倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門 6 個月以上 1年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

1. 分解住院、掛床住院；

2. 違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；

3. 重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費；

4. 串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施；

5. 為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

6. 將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算；

7. 造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

相關(guān)案例 3 ：分解住院

2020 年，M 市醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)轄區(qū) X 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病人住院情況異常。醫(yī)保部門通過檢查住院記錄發(fā)現(xiàn)，11 月，該衛(wèi)生院有 30余名患者住院 70 余次；12 月該衛(wèi)生院有 200 余名患者住院 400余次。每名患者短期內(nèi)均有多次住院記錄，絕大多數(shù)患者兩次住院記錄相隔在一兩天之內(nèi)。醫(yī)保部門認定 X 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分解住院，責令其改正，退回相應(yīng)醫(yī)保資金，并處以相應(yīng)罰款。

相關(guān)案例 4 ：掛床住院

2019 年，N 市醫(yī)保部門在檢查轄區(qū) Y 定點醫(yī)院 1-9 月職工在本院辦理住院記錄以及考勤報表時表現(xiàn)，其中個別員工有住院記錄，但是住院期間為全勤，其所在科室排班表均顯示在崗。經(jīng)核實，員工確實因生病住院治療，但白天仍然正常上班，N 市醫(yī)保部門認定該情況為掛床住院。N 市醫(yī)療保障行政部門責令改正，并約談該院法定代表人；當?shù)蒯t(yī)療保障行政部門責令退回造成醫(yī)療保障基金損失金額，并處相應(yīng)罰款。

相關(guān)案例 5： 過度檢查

國家醫(yī)保局在 L 市開展飛行檢查過程中病歷核查時發(fā)現(xiàn)，B 醫(yī)院檢驗科所有血細胞檢驗中均出現(xiàn)網(wǎng)織紅細胞測定項目，存在過度檢查的行為。當?shù)蒯t(yī)療保障行政部門責令責令 B 醫(yī)院退回損失金額，并處以相應(yīng)罰款。

相關(guān)案例 6： 重復(fù)收費

I 市醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)，E 醫(yī)院醫(yī)生在為病人診療過程中開具多個檢查包，其中包含重復(fù)檢查項目，造成重復(fù)收費。醫(yī)保部門責令其退回重復(fù)收費金額，并處以相應(yīng)罰款。

相關(guān)案例 7： 分解項目收費

J 市 P 醫(yī)院眼科在進行“白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù) 人工晶體植入術(shù)”時，同時收取前房成形術(shù)的費用。根據(jù)相關(guān)文件要求，手術(shù)過程中按醫(yī)療路徑必須的單個操作，術(shù)中不得分解計費。據(jù)此，J 市醫(yī)保部門認定該情況下的前房成形術(shù)費用為分解收費。責令 P 醫(yī)院退回損失金額，并處以相應(yīng)罰款。

（四）定點醫(yī)藥機構(gòu)有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門責令改正，并可以約談有關(guān)負責人；拒不改正的，處 1 萬元以上 5 萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理：

1. 未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，或者沒有專門機構(gòu)或者人員負責醫(yī)療保障基金使用管理工作；

2. 未按照規(guī)定保管財務(wù)賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料；

3. 未按照規(guī)定通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；

4. 未按照規(guī)定向醫(yī)療保障行政部門報告醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理所需信息；

5. 未按照規(guī)定向社會公開醫(yī)藥費用、費用結(jié)構(gòu)等信息；

6. 除急診、搶救等特殊情形外，未經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)；

7. 拒絕醫(yī)療保障等行政部門監(jiān)督檢查或者提供虛假情況。

（五）定點醫(yī)藥機構(gòu)通過下列方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責令退回，處騙取金額 2 倍以上 5 倍以下的罰款；責令定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停相關(guān)責任部門 6 個月以上 1 年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議；有執(zhí)業(yè)資格的，由有關(guān)主管部門依法吊銷執(zhí)業(yè)資格：

1. 誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；

2. 偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料；

3. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目；

4. 其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。

定點醫(yī)藥機構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實施了本問第（三）條行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的，按照本條規(guī)定處理。

相關(guān)案例 8 ：誘導(dǎo)住院

D 市 R 醫(yī)院于 2020 年 1 月至 6 月，采取免收病人自付費用、車輛接送、出院贈送棉被和藥品等方式誘導(dǎo)病人住院，通過多記、虛記費用的方式騙取醫(yī)?；?9.03 萬元。醫(yī)保部門追回起違法違規(guī)費用 9.03 萬元，并處 5 倍罰款 45.15 萬元，取消該院醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)資格。衛(wèi)生健康部門吊銷該院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并處罰款 34.2 萬元。公安部門依法逮捕 2 人，取保候?qū)?/span> 1 人。

相關(guān)案例 9 ：以騙保為目的串換診療項目違反 本問第（三）條規(guī)定

X 市醫(yī)保局接到舉報，F(xiàn) 醫(yī)院存在串換診療項目的行為。開展飛行檢查時，對該院收費項目進行分類匯總，梳理出結(jié)算數(shù)量較大、結(jié)算費用較高的項目 B 型鈉尿肽（BNP），并對該院開展所使用的試劑類型以及進銷存情況進行核查，發(fā)現(xiàn) BNP 相應(yīng)試劑的入庫出庫數(shù)量均少于結(jié)算數(shù)量，通過調(diào)取多份收取 BNP 費用的病史，發(fā)現(xiàn)其中部分病史的檢驗報告結(jié)果為 N 端 -B 型鈉尿肽前體 (NT-ProBNP)。通過現(xiàn)場走訪科室調(diào)查了解，該院為在開展 NT-ProBNP 項目時均串換為 BNP 項目，以騙取醫(yī)保基金。當?shù)蒯t(yī)療保障行政部門責令該 醫(yī)院退回騙取的醫(yī)?；?，并處相應(yīng)罰款，暫停臨床開單科室與檢 驗科室 6 個月醫(yī)保結(jié)算。

（六）造成醫(yī)療保障基金重大損失或者其他嚴重不良社會影響的，其法定代表人或者主要負責人 5 年內(nèi)禁止從事定點醫(yī)藥機構(gòu)管理活動，由有關(guān)部門依法給予處分。

（七）構(gòu)成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

（八）給有關(guān)單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任。

來源：博羅縣醫(yī)療保障局