“結余留用”政策是支付方式改革的核心要素，旨在建立預付制下的正向激勵機制，促進醫(yī)療機構產生控制成本、優(yōu)化醫(yī)療質量的內在動力。

醫(yī)保支付是醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的關鍵機制。2020年2月，中共中央、國務院印發(fā)《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，提出“建立管用高效的醫(yī)保支付機制”。支付方式改革是醫(yī)保改革中的“牛鼻子”，對醫(yī)療資源配置總量和結構發(fā)揮經濟杠桿作用，而結余留用政策就是這個杠桿的支點。本文立足“結余留用”政策導向，圍繞“結余”如何確定，如何留、如何用，以及政策如何發(fā)揮作用進行闡釋，并為醫(yī)療機構有效應對提出建議。

DRG/DIP支付方式改革進展

國家醫(yī)保局成立后，DRG/DIP支付方式改革全面提速，取得了積極進展。2019年5月，國家醫(yī)保局等四部門印發(fā)《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定了DRG付費國家試點30個城市名單。2020年11月，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關于印發(fā)區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單的通知》，確定了區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市名單，共覆蓋71個城市。2021年11月，國家醫(yī)保局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構，基本實現病種、醫(yī)?；鹑采w。

2021年，30個DRG國家試點城市和71個DIP國家試點城市全部進入實際付費階段，初步顯示出有效引導醫(yī)療服務優(yōu)化、提高醫(yī)療質量和效率、降低群眾看病負擔、提高醫(yī)保基金使用效率等積極效果。

從醫(yī)療機構的執(zhí)行情況來看，也基本上實現了經濟上受益。2021年，無錫市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別有17家、14家醫(yī)療機構結余，結余留用金額2.24億元；杭州市的試點醫(yī)療機構結余留用3.54億元；武漢市619個DRG病組產生結余留用，涉及155家醫(yī)療機構，最多的醫(yī)療機構盈余855萬元。

“結余留用”的政策梳理

實行“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制是發(fā)揮DRG/DIP支付方式經濟杠桿的關鍵政策。國務院辦公廳在《關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》等一系列政策文件中多次強調支付方式改革中要落實“結余留用”這一關鍵政策。

可以說，若把支付方式比作調節(jié)醫(yī)療服務行為和引導醫(yī)療資源配置的杠桿，那么“結余留用”政策就是這個杠桿的支點，是支付方式改革的核心邏輯，是撬動醫(yī)療機構主動管控資源消耗的內嵌機制。

明確“結余留用”政策的三大關鍵點

“結余”如何確定

總體來看，目前醫(yī)療機構可以留用的結余主要來源于醫(yī)共體醫(yī)?？傤~包干結余、DRG/DIP付費結余、藥品集采結余三部分，其中藥品集采的“結余留用”政策可以認為是醫(yī)保支付方式改革的邏輯延伸，而DRG/DIP付費結余是當前醫(yī)療機構，特別是非醫(yī)共體醫(yī)院的最主要結余來源。

關于醫(yī)共體醫(yī)保總額包干結余。在醫(yī)共體背景下，醫(yī)保對醫(yī)共體確定按人頭包干額度為前提，再與各成員單位按DRG/DIP、按項目、按床日、按人頭等付費標準結算，所出現的包干總額與各成員單位先前墊付結算后的差額，則為醫(yī)共體包干結余或超支。

關于DRG/DIP付費結余。在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機構與患者按照項目付費事先實際墊付金額（與醫(yī)保待結算款項）低于醫(yī)?；鸢碊RG/DIP付費標準與醫(yī)療機構結算金額的，該差額即為“結余”，超出時則屬“超支”。

在DRG/DIP付費模式下，醫(yī)?；鸩辉侔凑栈颊邔嶋H住院費用支付給醫(yī)療機構，而是按照病例所進入的DRG/DIP病組（種）付費標準進行支付。

關于藥品集采中的結余。集采同通用名藥品醫(yī)保支出金額低于集采藥品醫(yī)保資金預算的部分，稱為結余測算基數。國家鼓勵醫(yī)療機構在相同條件下更多使用集采藥品，在預算資金給定的條件下，越多使用集采藥品則結余越多，可以留用的資金也就越多。

結余如何留、如何用

明確了“結余”的概念后，接下來就要正確理解什么是“留用”。在這里，“留”即“留下”，“用”則為“使用”，畢竟要首先將資金“留”得住，才能談得上“使用”。

2021年5月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》，提出允許醫(yī)療衛(wèi)生機構突破現行事業(yè)單位工資調控水平，允許醫(yī)療服務收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵（以下簡稱“兩個允許”）。2021年7月，人力資源社會保障部、財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》，提出公立醫(yī)院應完善內部考核辦法，根據考核結果分配醫(yī)保結余留用資金，主要用于相關人員績效。

總體來看，國家的各項政策已經明確，通過降本減耗實現的醫(yī)保結余將成為醫(yī)療機構的可分配收入，與此同時，為充分發(fā)揮激勵作用，醫(yī)院應將醫(yī)保結余主要用于促進醫(yī)院發(fā)展和提高醫(yī)務人員績效待遇水平，尤其要注重對醫(yī)務人員的激勵。

2019年1月，國務院辦公廳印發(fā)《關于印發(fā)國家組織藥品集中采購和使用試點方案的通知》，提出公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務收支形成結余的，可按照“兩個允許”的要求，統(tǒng)籌用于人員薪酬支出。2020年6月。國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)《關于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結余留用的指導意見》，細化了藥品集采結余留用政策，并對核定結余留用金額、定點醫(yī)療機構考核結算、規(guī)范資金使用等都制定了較為詳細的辦法。

可以說，這些為醫(yī)保資金結余留用的經費用途提供了相對明確的方向。

政策內嵌“約束—引導—激勵”機制

支付方式改革的核心問題旨在建立起一種有效的引導激勵約束機制，讓醫(yī)院薪酬制度隨支付方式改革一同變化，形成鼓勵成本控制和服務結果優(yōu)化的目標導向，實現對醫(yī)生行為的一致性激勵，向著預期目標導向轉變。

“結余留用、合理超支分擔”，則可以充分激發(fā)醫(yī)療機構“控成本、提質量”的內生動力，主動提供“優(yōu)質低耗”醫(yī)療服務，形成正向反饋回路，建立起PDCA管理閉環(huán)（P代表計劃，D代表執(zhí)行，C代表檢查，A代表處理；PDCA管理閉環(huán)即按計劃、執(zhí)行、檢查、處理四個階段循環(huán)不止地進行全面質量管理的程序），真正實現螺旋式的自我改進和提升，有效提升醫(yī)療衛(wèi)生資源和醫(yī)保資金使用效率。

在發(fā)揮約束作用方面，“結余留用”政策可以促進以收入為中心向以成本為中心轉變，回歸價值醫(yī)療本質。DRG/DIP是區(qū)域總額預算下的支付方式改革，事先確定病種（組）及對應支付標準，區(qū)域內實現“同病同治同價”，同時配以監(jiān)管考核評價、公立醫(yī)院績效評價等進行監(jiān)督約束。

在發(fā)揮引導作用方面，“結余留用”政策能夠促進服務趨于同質、更加透明，推進管理競爭、成本競爭。具體包括：規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高病案管理、臨床路徑管理水平；促進醫(yī)療技術水平提升，提高CMI值、推動重點學科發(fā)展、調整收治病種結構；改革內部運行機制，基于病種數據開展精細化管理，主動控制成本和提高服務效率；引導資源合理配置，總量和結構趨于合理，設置基層病種、傾斜政策等。

在發(fā)揮激勵作用方面，“結余留用”政策改變以往醫(yī)生收入與項目掛鉤、由科室單獨核算的薪酬分配方式，使醫(yī)療服務回歸治病本質。優(yōu)化后的醫(yī)務人員績效薪酬分配制度，將績效分配與醫(yī)療質量、CMI值、成本控制等關鍵指標掛鉤醫(yī)保支付與醫(yī)生薪酬的正向激勵，可以體現出醫(yī)務人員技術勞務價值，薪酬向臨床一線及風險高、技術難度大的科室和崗位傾斜，優(yōu)勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

DRG/DIP下醫(yī)療機構的有效應對策略

在DRG/DIP支付方式改革下，醫(yī)療機構應將醫(yī)保改革的目標內化為醫(yī)務人員的動力，同向改革、雙向變革，提高醫(yī)療機構自我管理的積極性，深刻理解“結余留用”政策邏輯，在看好病的同時合理地獲得結余，且結余留用需與績效考核掛鉤，分配好結余資金，激勵改革。具體來講，可以從以下六個方面著手。

針對CMI值及盈余情況開展全病種分析

醫(yī)療機構借助DRG/DIP支付方式這一“工具”，根據病種（組）盈余情況及CMI值對醫(yī)院學科進行分類分析并制定不同的發(fā)展策略。以CMI值為橫坐標、例均超支/結余為縱坐標，將學科分為四個象限，醫(yī)院可以據此優(yōu)化調整醫(yī)療資源配置。

第一象限是CMI值高、且有結余的學科，是優(yōu)勢學科；第二象限是CMI值低、但有結余的學科，是基本盤；第三象限是CMI值低、且超支的學科，是劣勢學科，要適當控制和壓縮；第四象限是CMI值高、但超支的學科（如下圖所示）。

一般來講，優(yōu)勢學科、優(yōu)勢病種需大力發(fā)展，一般病種要穩(wěn)定發(fā)展，劣勢病種則要優(yōu)化結構，控制發(fā)展。針對處在第四象限的學科，則需區(qū)別對待：經過科學、合理的成本管控，規(guī)范臨床路徑后的學科，可能會上升到第一象限，成為優(yōu)勢學科；若在控費比較合理情況下仍然超支，則有可能是潛力“學科”，需通過引進技術、人才等方式扶持其發(fā)展。

在分析全院主要病種、優(yōu)勢病種、基礎病種、劣勢病種、權衡發(fā)展病種的同時，還應與同類同級醫(yī)院進行病種（組）間對比分析，對標區(qū)域平均水平，通過差異找到差距和不足，挖掘病種數據的臨床及管理價值。

以成本為中心，提升運營管理水平和效率

DRG/DIP支付方式改革將促進醫(yī)療機構由收入為中心轉向以成本為中心。應打破部門建制，統(tǒng)籌各部門工作，完善運營管理機制。協(xié)同預算、成本、資產等相關管理崗位，以醫(yī)院整體規(guī)劃為目標，將預算規(guī)劃、成本管理、資源配置融為一體，將運營管理嵌入管理環(huán)節(jié)，強化跨部門協(xié)作，提升運營效率，降低運營成本，追求“優(yōu)質低耗高效”。追求醫(yī)療服務單位成本效用最大化，用最優(yōu)成本提供合理的醫(yī)療服務。建立從科室成本、項目成本到病種成本的成本核算工作路徑，推進業(yè)財融合，實現財務核算與成本核算結果的一致性，提供可靠的成本數據及運行數據。

嚴格因病施治，優(yōu)化臨床路徑和規(guī)范診療行為

實施DRG/DIP支付方式改革能夠促進醫(yī)療機構不斷優(yōu)化臨床路徑，醫(yī)療機構必須嚴格因病施治，在保障質量安全前提下，提供臨床治療必需、診療更加規(guī)范、費用更加合理的服務，以獲得更多的成本控制收益。同時，通過對收治病種進行臨床路徑分析論證，分析醫(yī)護人員臨床習慣、工作流程、作業(yè)數量及相應成本，通過流程改善、原因分析、追蹤作業(yè)等方法進行持續(xù)改善，制定病種最優(yōu)診療臨床路徑，形成統(tǒng)一的診療標準、規(guī)范指南，推進病種診療的規(guī)范化、標準化、同質化，減少不必要的資源消耗，提高醫(yī)療服務的效率和質量。

探索最優(yōu)診療模式，重視優(yōu)勢學科與多學科協(xié)作

給定疾病都有了明確的付費標準，因此醫(yī)院需要下功夫研究更優(yōu)的治療方案，并提高醫(yī)療技術水平，以保證在看好病的同時還能收到較好的財務盈余。因此，要更加重視優(yōu)勢學科發(fā)展，推動以病種診療為中心，實現專病專治、規(guī)范流程、縮短患者住院時間，以性價比最高、療效最佳的診療方案開展診療，引進先進技術、人才，做強做優(yōu)；推動多學科診療（MDT）模式發(fā)展；針對某一疾病，同時進行多個學科協(xié)作，探索由相關學科或多學科聯(lián)合執(zhí)行最優(yōu)診治方案的診療模式，提升診療效率、節(jié)約時間成本和提高治療效果。

體現技術勞務價值，建立“優(yōu)績優(yōu)酬”考核分配機制

DRG/DIP支付方式直接影響醫(yī)院收入進而與績效考核及收入分配直接相關。DRG/DIP除了用于付費，還可用于以病種、質量、疑難度、數量等進行臨床績效評估，進而用于績效分配。基于支付工具的績效分配將更加體現技術勞務價值、“優(yōu)績優(yōu)酬”，績效考核的KPI重心將從以收入為導向轉向以醫(yī)療質量、醫(yī)療技術難度、病種風險程度、成本控制、患者滿意度等為導向，需建立與之相適應、多維度績效分配評價指標體系，并制定相應的配套激勵措施，如實施分級、分類等不同醫(yī)務人員的年薪制，降低影響診療服務行為的外部因素，建立醫(yī)保支付與醫(yī)生薪酬的正向激勵，真正體現醫(yī)務人員技術勞務價值，使醫(yī)療服務回歸治病本質。

引入多維評價工具，促進醫(yī)藥新技術合理使用

DRG/DIP實施后，無論是醫(yī)院管理層還是臨床醫(yī)務人員都將更加務實，為需而進、因需而用。當然，醫(yī)院在引入新藥新技術時需納入科學的決策理念。需要引入科學的評價工具，綜合考量能否降低住院床日、提高病床使用率、降低診療成本、體現醫(yī)療服務技術含量等因素，以此決策醫(yī)藥新技術能否在臨床得以應用。診療過程中對醫(yī)藥新技術的使用要重視必要性、考慮成本效益。篩選切實是臨床急需，能有效減輕診療成本，更加適宜、更加經濟、更具“性價比”的新藥新技術。

“結余留用”政策是支付方式改革的核心要素，旨在建立預付制下的正向激勵機制，讓醫(yī)療機構去治該治的病、去治難治的病，促進其產生控制成本、優(yōu)化醫(yī)療質量的內在動力，通過精細化管理和高質量發(fā)展獲取適當結余，為優(yōu)化服務環(huán)境、促進人才培養(yǎng)、提升技術水平提供必要保障，從而更好保障群眾獲得高質量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務。（ZGYB-2023.03）

原標題：DRG/DIP支付方式改革下結余留用政策機制探討

作者 | 張立強 首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 張宸軒 張雯卿

熱點文章

? 價值購買促“三醫(yī)”協(xié)同治理

? 奮力推進基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌

? 破解用藥難、用藥貴 目錄上“新”強保障